Mellékhatás-jelentés betegek részéről

Az Ewopharma cégpolitikája, hogy nyomon kövesse és alaposan megvizsgálja gyógyszereinek biztonságossági profilját, és a jelentéseket illetően teljesítse a kötelezettségeit. Ezért nagyon fontos, hogy gyógyszereink biztonságosságát illetően a lehető legtöbb információt összegyűjtsük.

Az Ön által megadott összes információt és személyes adatot a személyiségi jogokra vonatkozó hatályos EU és helyi jogszabályoknak megfelelően megóvjuk és bizalmasan kezeljük. Az Ön által megadott információt gyógyszerbiztonság céljából használjuk fel és egyben lehetőséget ad számunkra, hogy bejelentését megfelelően kezelhessük. Előfordulhat, hogy ezeket az információkat a forgalombahozatali engedély jogosult tudomására kell hoznunk az EU és helyi jogszabályok előírásainak megfelelően. Joga van hozzáférni a nálunk tárolt személyes adataihoz. További információért kérjük olvassa el Adatkezelési tájékoztatónkat a https://ewopharma.hu/adatkezelesi-tajekoztato oldalon.

Kérjük, hogy pontosan töltse ki az alábbi mellékhatás jelentő formanyomtatványt. Töltsön ki minden csillaggal (*) jelölt sort és ezen kívül adjon meg annyi információt, amennyit csak tud. Hálásak lennénk, ha gyógyszerünkkel kapcsolatban tapasztalt nemkívánatos eseményről nagyon részletes leírást tudna biztosítani számunkra.

1. A GYANÚSÍTHATÓ MELLÉKHATÁSRÓL

Invalid Input

Kérjük adja meg, mennyire volt súlyos

2. A SZEMÉLYRŐL, AKINÉL FENNÁLLT A GYANÚSÍTHATÓ MELLÉKHATÁS

A személyre vonatkozó információk
Adjon meg annyi információt, amennyit csak tud még akkor is, ha a nevét nem kívánja megadni.
Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

3. A GYÓGYSZER(EK), AMELYEK A MELLÉKHATÁST OKOZHATTÁK

Részletesen adja meg, hogy melyik gyógyszer gyanúsítható azzal, hogy a mellékhatást okozta.
Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input


Invalid Input


Invalid Input

Adjon meg részleteket arra vonatkozóan, ha Ön (vagy az a személy, akinek a nevében jelent) egy időben más gyógyszert is szedett (amelyik kölcsönhatást okozhatott). Ha további részleteket, vagy több mint egy egyidejűleg szedett gyógyszert ad meg, akkor, csatoljon ehhez a jelentéshez egy további lapot.
Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input


Invalid Input


Invalid Input

4. KEZELŐORVOSA (NEM KÖTELEZŐ KITÖLTENI)

Ha igen, kérjük, adja meg orvosának nevét, címét vagy a legjobb elérhetőségét!
Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

5. ÖN - AKI A BEJELENTÉST TESZI

Szükségünk van elérhetőségeire – kérjük adja meg postai címét, telefonszámát vagy e-mail címét.
Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Kérjük, fogadja el az adatkezelési tájékoztatót!

Invalid Input

Győződjön meg arról, hogy minden *-gal jelölt sort kitöltött!