Mellékhatás-jelentés szakemberek részéről

(BELEÉRTVE A MINŐSÉGI PANASSZAL ÖSSZEFÜGGŐ MELLÉKHATÁS, GYÓGYSZERHAMISÍTÁS, GYÓGYSZER INTERAKCIÓ, NEM VÁRT ELŐNYÖS HATÁS, BÁRMELY FERTŐZŐ BETEGSÉGEK ÁTADÁSÁNAK GYANÚJA , GYERMEKEK ÉS IDŐSEK GYÓGYSZERHASZNÁLATA, TÚLADAGOLÁS, ABÚZUS, NEM MEGFELELŐ ALKALMAZÁS, INDIKÁCIÓN TÚLI RENDELÉS, GYÓGYSZERELÉSI HIBA, FOGLALKOZÁSI ÁRTALOM, HATÁS ELMARADÁSA VAGY CSÖKKENT HATÁS ESETEIT)

Az Ewopharma cégpolitikája, hogy nyomon kövesse és alaposan megvizsgálja gyógyszereinek biztonságossági profilját, és a jelentéseket illetően teljesítse a kötelezettségeit. Ezért nagyon fontos, hogy gyógyszereink biztonságosságát illetően a lehető legtöbb információt összegyűjtsük. Hálásak lennénk, ha gyógyszerünkkel kapcsolatban betegénél tapasztalt nemkívánatos eseményről egy nagyon részletes leírást tudna biztosítani számunkra.
Kérjük, legyen kedves pontosan kitölteni az alábbi mellékhatás jelentő formanyomtatványt. Töltsön ki minden adatot (értelemszerűen), gondosan figyeljen arra, hogy a mellékhatást az eset leírása részben részletesen és időrendi sorrendben írja le.

Az Ön által megadott összes információt és személyes adatot a személyiségi jogokra vonatkozó hatályos EU és helyi jogszabályoknak megfelelően megóvjuk és bizalmasan kezeljük. Az Ön által megadott információt gyógyszerbiztonság céljából használjuk fel és egyben lehetőséget ad számunkra, hogy bejelentését megfelelően kezelhessük. Előfordulhat, hogy ezeket az információkat a forgalombahozatali engedély jogosult tudomására kell hoznunk az EU és helyi jogszabályok előírásainak megfelelően. Joga van hozzáférni a nálunk tárolt személyes adataihoz. További információért kérjük olvassa el Adatkezelési tájékoztatónkat a https://ewopharma.hu/adatkezelesi-tajekoztato oldalon.

1. BETEG
Monogram:
Invalid Input
Sorszám (vizsgálatban):
Invalid Input
Férfi az illető vagy nő?
Kor/korosztály:
Invalid Input
Születési dátum:
Invalid Input
Testtömeg (kg):
Invalid Input
Magasság (cm):
Invalid Input
Terhes/szoptat?
Szülés becsült időpontja:
Invalid Input
   

2. BEJELENTŐ
Illetékes hatóságok felé is bejelentették?
Név:
Invalid Input
Cím (munkahely):
Invalid Input
Osztály:
Invalid Input
Tel./Fax/Mobil (legjobb elérhetőség):
Invalid Input
Szakterület:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
   

3. MELLÉKHATÁS

TÜNETEK ÉS DIAGNÓZIS (INTENZITÁS)
Előfordulás országa:
Invalid Input
A tünetek és diagnózis (A reakció részletes leírása, beleértve a testrészt és a súlyosságot):
Invalid Input
A legkorábbi tünetek jelentkezésének időpontja:
Invalid Input
Megszűnés időpontja:
Invalid Input
A reakció időtartama:
Invalid Input
Bevétel és fellépés között eltelt idő:
Invalid Input
Az utolsó adag bevétele és fellépés között eltelt idő:
Invalid Input

SÚLYOSSÁG
A mellékhatás kezelésének leírása (ha rendelkezésre áll):
Invalid Input

KIMENETEL
*A következmény leírása:
Invalid Input
Ha halálos - a halál oka, és ennek a gyanúsítható reakcióval(reakciókkal) való kapcsolatára vonatkozó megjegyzés
Invalid Input
Boncolást végeztek?
Invalid Input
Boncolási jegyzőkönyv másolat csatolva?
Invalid Input

OKOZAT (ÖSSZEFÜGGÉS AZ EWO TERMÉKKEL)
Invalid Input
Lehetséges, hogy bármely mellékhatás kapcsolatban van a következőkkel?
Hatás elmaradása
Invalid Input
Túladagolás (akaratlagos v. vétlen)
Invalid Input
Prenatális expozíció
Invalid Input
Gyógyszerelési hiba
Invalid Input
Abúzus / Nem megfelelő alkalmazás
Invalid Input
Egyéb (pl. olvasási/érthetőségi probléma)
Invalid Input
Pozitív megállapítás esetén részletezze:
Invalid Input
Kérjük, részletezze, ha ismert más releváns ok-okozati tényezőket:
Invalid Input
   

4. FELTÉTELEZETT GYÓGYSZER + GENERIKUS NÉV
Kereskedelmi/generikus név:
Invalid Input
Terápiás javallat:
Invalid Input
Adagolási forma:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Gyártási szám (ha ismert):
Invalid Input
Adagolási rend:
Invalid Input
Napi adagolás:
Invalid Input
Az első reakcióig alkalmazott összdózis:
Invalid Input
Kezelés kezdetének időpontja:
Invalid Input
Kezelés vége:
Invalid Input
A kezelés időtartama:
Invalid Input

ELJÁRÁS A FELTÉTELEZETT GYÓGYSZERREL
Új / korrigált dózis:
Invalid Input
Gyógyszermegvonás után az esemény megszűnt?
Invalid Input
Gyógyszermegvonás után (bármikor) újrakezdték-e az adagolást?
Invalid Input
Az esemény a gyógyszer újbóli adása után újra fellépett?
Invalid Input
Kapta-e a beteg korábban a feltételezett gyógyszert?
Invalid Input
A betegnél korábban előfordultak-e hasonló események, amikor ezt a gyógyszert szedte?
Invalid Input
Bármely pozitív választ kérünk fejtsen ki bővebben:
Invalid Input
   

5. EGYIDEJŰLEG SZEDETT GYÓGYSZEREK
Az esemény fellépése előtt legfeljebb két hónappal szedve:
Invalid Input

1. GYÓGYSZER
Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag/nap:
Invalid Input
Gyakoriság (nap):
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

2. GYÓGYSZER
Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag/nap:
Invalid Input
Gyakoriság (nap):
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

3. GYÓGYSZER
Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag/nap:
Invalid Input
Gyakoriság (nap):
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

4. GYÓGYSZER
Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag:
Invalid Input
Gyakoriság (nap):
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

5. GYÓGYSZER
Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag/nap:
Invalid Input
Gyakoriság (nap):
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input
Közvetlenül vagy interakció útján, játszhatott-e a mellékhatás kialakulásában szerepet bármilyen együtt adott gyógyszer?
Invalid Input
Ha igen, kérjük részletezze a gyógyszert és a reakciót:
Invalid Input
   

6. RELEVÁNS KÓRTÖRTÉNET
(Jelenlegi / a múltban előfordult betegségek, allergiák, helytelen gyógyszerhasználat)

1. BETEGSÉGEK / MŰTÉTI ELJÁRÁSOK / ALLERGIÁK
Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

2. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA
Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

3. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA
Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

4. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA
Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

5. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA
Megnevezés:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input
Dohányzás / Alkoholfogyasztás:
Invalid Input
Bármely múltbeli esemény vagy jelenlegi kórtörténet játszhatott-e szerepet a mellékhatás kialakulásában?
Invalid Input
Ha igen, kérjük részletezze:
Invalid Input
Korábban (bármikor) tapasztalt a beteg hasonló reakciót, miközben más gyógyszert(eket) szedett?
Invalid Input
Ha igen, kérjük részletezze a gyógyszert és a reakciót:
Invalid Input
   

7. RELEVÁNS LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK
Vizsgálatok és eljárások, amelyeket diagnosztizálásra használnak vagy a reakció / eset igazolására - beleértve a nem gyógyszer okozta esetek kizárását. Mind a pozitív, mind a negatív vizsgálatokat jelenteni kell (USG, biopszia, röntgen, szerológiai vizsgálatok, biokémiai stb. vagy a laboreredmények másolatai).

1. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY
Dátum:
Invalid Input
Vizsgálat neve:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

2. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY
Dátum:
Invalid Input
Vizsgálat neve:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

3. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY
Dátum:
Invalid Input
Vizsgálat neve:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

4. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY
Dátum:
Invalid Input
Vizsgálat neve:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

5. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY
Dátum:
Invalid Input
Vizsgálat neve:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input
Kórházi kezelésben részesülő betegek esetén:
Invalid Input
Kórházi zárójelentés elérhető?
   

8. AZ ESET LEÍRÁSA ÉS BÁRMILYEN MEGJEGYZÉS
Kérjük, írja le összefoglalva kronológiai sorrendben a mellékhatást beleértve a kezelést, vizsgálatokat és értékelésüket; valamint az eset következtetéseit és a mellékhatás lehetséges következményeit.
Invalid Input
Zárójelentés:
Invalid Input
Feljegyzések:
Invalid Input
E-mailek:
Invalid Input
Adatkezelési tájékoztató:
Kérjük, fogadja el az Adatkezelési tájékoztatót!
Spamvédelem
Invalid Input
Elküld